MODULO 2 -  segnalazione  illeciti senza dati identificativi 
CAMPO A – 
Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:
Soggetto	Data della segnalazione	Esito della segnalazione	

CAMPO B - Dati e informazioni Segnalazione condotta illecita
Data/Periodo in cui si è verificato il fatto		
Luogo in cui si è verificato il fatto		
Soggetto che ha commesso il fatto (Nome, Cognome, Qualifica. Possono essere inseriti più nomi)		
Eventuali soggetti privati coinvolti	
	
Eventuali imprese coinvolte	
	
Modalità con cui si è venuti a conoscenza del fatto	
	
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti)	

Descrizione del fatto:

La condotta è illecita perché:

	

Altro

	

Data della segnalazione