Modulo 1 per la segnalazione con dati identificativi disgiunti 
CAMPO A – Dati del segnalante
Nome del segnalante		
Cognome del segnalante		
Codice Fiscale		
Incarico (Ruolo) di servizio attuale		
Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale		
Incarico (Ruolo) di servizio all'epoca del fatto segnalato se diverso da quello attuale		
Unità Organizzativa e Sede di servizio all'epoca del fatto se diverso da quello attuale		
Telefono		
Email		

Campo B – Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:
Soggetto	Data della segnalazione	Esito della segnalazione	

			

CAMPO C – Dati e informazioni segnalazione condotta illecita
Data/Periodo in cui si è verificato il fatto		
Luogo in cui si è verificato il fatto		
Soggetto che ha commesso il fatto (Nome, Cognome, Qualifica. Possono essere inseriti più nomi)		
Eventuali soggetti privati coinvolti		
Eventuali imprese coinvolte		
Modalità con cui si è venuti a conoscenza del fatto		
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti)		

Descrizione del fatto:

La condotta è illecita perché:

	

Altro

Trasmettere, oltre al presente modulo, la copia di un documento di riconoscimento del segnalante siglato con firma autografa, e l'eventuale documentazione a corredo della denuncia. Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000

Data della segnalazione
		Firma del segnalante