Domanda di partecipazione all'Azione Cluster 
"Introduzione in azienda di produzioni brassicole gluten-free"
Il sottoscritto 
In qualità di legale rappresentante (specificare carica) della ditta/società/ente

NOTIZIE GENERALI	
Denominazione e Ragione sociale 
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Sede legale
via                                                     cap                      città                     prov.	
Sede operativa
via                                                     cap                      città                     prov.	
Persona da contattare
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pref.        Tel.                    Cell.                    fax                           e-mail 	
	
Attività economica dell’impresa
____________________________________________cod. ISTAT_________________	

CHIEDE
di poter aderire all'Azione Cluster "Introduzione in azienda di produzioni brassicole gluten-free" promossa da Porto Conte Ricerche.

DATA  ______________                                                   FIRMA _____________________________

Inoltre dichiara:
	✓	di essere in possesso dei requisiti richiesti per la partecipazione all'Azione Cluster, come elencati  all’art. 3 del Regolamento 
	✓	Dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e 11 del DLg. n° 196 del 30 giugno 2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMA _________________________________